Donovalská 1659/32, Praha 4 - Chodov, Tel.: 222 946 014, 775 553 559, klinika@veterinadonovalska.cz

Ordinační hodiny: PO-PÁ 8-20 hod, SO 9-12 hod, NE 16-19 hod

Plazmocytární pododermatitida

plasma cell pododermatitis  in a cat

 

A. Podratzká1, F. Jelínek2  

1Veterinární klinika Donovalská, Praha

 2Veterinární histopatologická laboratoř, Praha

 

Souhrn

U 10 roků staré domácí kočky, vykastrované samice se objevil na metakarpálních a metatarzálních polštářcích výrazný zánět s otokem a krvácivými vředy. Cytologické vyšetření vzorků z tenkojehlové aspirace prokázalo shluky plasmocytů a ojedinělé lymfocyty, neutrofily a fibroblasty. Sérologické vyšetření neprokázalo protilátky proti FIV, FeLV a FIP. Histologické vyšetření ukázalo silnou infiltraci edematózního koria plazmocyty, a lymfocyty. Přítomny byly i Mottovy buňky a v malém množství také granulocyty, včetně eozinofilů a diferencované mastocyty. Na základě klinického a histologického vyšetření jsme diagnostikovali plazmocytární pododermatitidu. Terapie

metylprednisolonem v imunosupresní dávce v kombinaci s  doxycyklinem vedla k vyléčení pacienta.

Kromě pododermatitidy byla u pacienta zjištěna odontolitiáza s gingivitidou a chronická insuficience funkce ledvin.

 

Klíčová slova: pododermatitis, plazmocytární, kočka, klinické příznaky, terapie, histologie

 

 

Summary

Marked inflammation with oedema and  bleeding ulcerations appeared in metacarpal and metatarsal pads in 10 years old, spayed female of domestic cat. Cytological examination of thin needle aspiration showed  clusters of plasma cells and some lymphocytes, neutrophils and fibroblasts. Serological examination did not proved antibodies to FIV, FeLV, and FIP. Dense infiltration of the oedematous connective tissue by plasma cells and lymphocytes was found in histological slides. Mott cells, granulocytes, including eosinophils, and differentiated mast cells were also present. On the basis of clinical and histological examinations plasma cells pododermatitis was diagnosed. Administration of methylprednisolone in immunosuppressive doses  combined with doxycilin led to cure the patient.

In addition to pododermatitis also odontolithiasis, gingivitis and chronic renal insufficiency were diagnosed.

 

Key words: pododermatitis, plasma cell, cat, clinical symptoms, therapy, histology

 

 

Úvod

Plasmocytární  pododermatitida koček je vzácné onemocnění, které se klinicky manifestuje otokem jednoho nebo více polštářků na prstech. Zduření je rovnoměrné, takže tvar polštářků zůstává zachován. Na povrchu bývají světlé, šupinaté, vzájemně překřížené proužky (striae). Centrální, větší metakarpální a metatarzální, polštářky jsou postiženy nejčastěji. (Gross et al., 2005). Ve většině případů jsou zduřelé polštářky výrazně bolestivé, ale u některých koček není bolestivost patrná.  Postižené polštářky jsou měkké a postupem času dochází k jejich ulceraci a krvácení, a to i při jemném dotyku. Později se většinou vyvine sekundární infekce. Při chronickém průběhu mohou mít polštářky tvar vypuštěného balonu (Guarguére et Prélaud, 1999; Gross et al., 2005). V některých případech se onemocnění manifestuje celkovými symptomy, jako je pyrexie, apatie, inapetence, anemie, eventuelně lymfadenopatie. Současně může být přítomna i plazmocytární stomatitida. Scott et al. (2001) uvádějí také  přítomnost imunitně zprostředkované glomerulonefritidy nebo amyloidózy ledvin. Přibližně 50%  pacientů je FIV pozitivní (Guarguére et Prélaud, 1999).

Etiologie plazmocytární pododermatitidy není známa, ale výrazná infiltrace koria a podkožního vaziva změněných polštářků plazmocyty, hypergamaglobulinemie a reakce na imunosupresivní terapii svědčí pro imunitně zprostředkovaný proces (Gross et al., 2005). V některých případech dochází k rekurenci lézí při teplém počasí, což může svědčit i pro alergický charakter onemocnění.

 

 

Vlastní pozorování

 

Klinické vyšetření a terapie

Pacientem byla přibližně 10 roků stará kočka, kastrovaná samice, 3,8 kg, žijící mimo byt. Měsíc před návštěvou naší kliniky si majitelé všimli změněné tlapky, kterou ošetřili blíže nespecifikovanou mastí a zalepili náplastí. Později zaznamenali zvýšené pití a hubnutí zvířete. Při příjmu na naši kliniku jsme diagnostikovali silnou odontolitiázu a gingivitidu. Na metakarpálních a metatarzálních polštářcích  (tori metacaraples et metatarsales) byl výrazný zánět charakterizovaný otokem na pravostranných končetinách a krvácivými vředy na levostranných končetinách.  Obr. 1, 2  Cytologické vyšetření vzorků z tenkojehlové aspirace prokázalo shluky plasmocytů a ojedinělé lymfocyty, neutrofily a fibroblasty.

Na základě klinických symptomů a cytologického vyšetření jsme stanovili susp. diagnózu plazmocytární pododermatitidy a odebrali krev k hematologickému a biochemickému vyšetření. Pacientce jsme naordinovali doxycyklin v dávce 10 mg na kg rozděleno do dvou denních dávek (ve specialitě Doxyhexal TABS 100 mg – ¼ tablety bid).

Hematologickým vyšetřením byla zjištěna výrazná leukocytóza charakterizovaná markantním zvýšením počtu lymfocytů. Zvýšené byly i počty neutrofilů, monocytů a eosinofilů. Počet krevních destiček byl naopak snížený. Detailní výsledky hematologického vyšetření uvádí Tab. 1.

Biochemické vyšetření krevního séra ukázalo zvýšenou hladinu močoviny a kreatininu a zvýšenou hladinu globulinů (poměr albuminů ke globulinům byl 0,4). Vzhledem k malému množství séra nebylo možno provést elektroforézu. Detailní výsledky biochemického vyšetření uvádí Tab. 2

Sérologické vyšetření neprokázalo protilátky proti FIV, FeLV a FIP.

Po obdržení výsledků laboratorního vyšetření jsme, vzhledem k silné lymfocytóze, nasadili metylprednisolon v imunosupresní dávce 4 mg/kg (ve specialitě Medrol 16 mg tbl. aplikovaný 0,5 tbl. bid). Vzhledem k možným nežádoucím účinkům na gastrointestinální trakt jsme doxycyklin snížili na 5 mg/kg (Doxyhexal 100 mg tbl ¼ tbl sid)  a pro ochranu sliznic GIT jsme přidali famotidin 0,5 mg /kg (Famosan 10 mg tbl.  ¼ tbl. bid ).  Na základě zjištěné azotemie jsme doporučili ledvinovou dietu RC VD  renal. Majitelé ošetřovali polštářky roztokem povidon-iodidu ve specialitě Alfadin.

Kočka farmakoterapii dobře snášela a došlo i k mírnému splasknutí otoků polštářků na prstech. Za týden po započetí revidované terapie jsme v celkové anestezii excidovali prolabovanou tkáň na polštářcích. K  premedikaci anestezie byl použit butorfanol (Butomidor 10mg/ml inj. roztok - 0,06 ml im), za 10 minut byl apliková medetomidin (Narcostart 1mg/ml inj.roztok - 0,2 ml im) a ketamin (Narkamon 50mg/ml inj. roztok - 0,3ml im) Po standardní přípravě operačního pole byly resekované změněné polštářky a okraje rány byly sešité vstřebatelným materiálmě PGA resorba 2 metric. Hypetrtofovanou tkáň polštářků jsme zaslali k histologickému vyšetření.  Odstranili jsme také zubní kámen a extrahovali zkažené zuby. Na spodině jazyka jsme nalezli cystu, kterou jsme punktovali. Obr. 3 Obsah tvořila serózní tekutina v níž jsme cytologickým vyšetřením identifikovali erytrocyty (++++), lymfocyty (+++), degenerované neutrofily (+++) a monocyty (+++), z nichž část měla pěnovitou cytoplasmu a část měla v cytoplasmě eosinofilní granula. Přítomny byly i ojedinělé plazmocyty a eozinofily. Provedli jsme také rentgenologické vyšetření dutiny hrudní a břišní, které však neprokázalo žádné patologické změny.

V terapii jsme dále pokračovali metylprednisolonem v dávce 2 mg/kg (ve specialitě Medrol 16 mg tbl-0,5 tbl sid), doxycylinem 5 mg/kg (Doxyhexal 100 mg tbl - ¼ tbl sid) a famotidin 0,5 mg /kg (Famosan 10 mg tbl.  ¼ tbl. bid ). Majitelce jsme doporučili pokračovat v krmení kočky Dietou RC VD renal. Tato léčba trvala 10 dní, na kontrolní vyšetření po ukončení léčby majitelé s kočkou nepřišli.

Kontrolní vyšetření zdravotního stavu pacientky, provedené za osm měsíců po stanovení diagnózy ukázalo, že kočka je v dobrém výživném stavu a má kvalitní srst. Dutina břišní byla prohmatná a bez rezistence. Polštářky na tlapkách měly normální velikost a vzhled a nebyly bolestivé. Vyšetřením ústní dutiny jsme opět zjistili zubní kámen +++, gingivitidu a periodontitidu. S výjimkou sníženého počtu trombocytů hematologické vyšetření neprokázalo odchylky od fyziologických hodnot. Biochemické vyšetření krevního séra prokázalo zvýšené hodnoty močoviny (20,96 mmol/l – ref. rozmezí 5,0-11,3) a kreatininu (289 um/l – ref. rozmezí 50-170). Naměřená hodnota fosforu byla v normě a poměr albumin/globulin byl 0,56. Uvedené hodnoty odpovídají 2-3 stadiu chronického renálního onemocnění. Majitelům bylo doporučeno pokračování v renální dietě a ošetření chrupu v celkové anestezii.

Histopatologické vyšetření

Vzorky zaslané k histopatologickému vyšetření jsme fixovali v 10% neutrálním pufrovaném formalínu, zpracovali běžnou parafínovou technikou  a histologické řezy 5 µm silné  barvili hematoxylinem a eosinem a také toluidinovou modří.

Na povrchu excidované tkáně byla rozsáhlá ulcerace se smíšenou zánětlivou infiltrací a výraznou hyperplasií epidermis při okrajích. V edematózním koriu převládala infiltrace plazmocyty a lymfocyty a přítomny byly i buňky histiocytárního vzhledu. V části plazmocytů byla Russelova tělíska (Mottovy buňky). V malém množství byly přítomny granulocyty, včetně eozinofilů a diferencované mastocyty. Infiltrace koria nebyla rovnoměrná. Byly patrné oblasti a pruhy celulizované více mezi nimiž byly pruhy vaziva celulizované méně. Krevní a lymfatické cévy byly dilatované a místy byla patrna perivaskulární akumulace lymfocytů a plazmocytů. Histologický nález potvrdil klinickou diagnózu plazmocytární pododermatitidy. Obr. 4, 5, 6

 

Diskuse

Plazmocytární  pododermatitida koček je vizuálně charakteristické onemocnění, které lze ve většině případů diagnostikovat bez problémů. Vzácně se mohou na polštářcích vyskytnout eozinofilní granulomy, které vypadají podobně, ale jsou provázeny alopecií, erytémem a zánětem v interdigitálních prostorech (Gross et al., 2005). Je také nutno vyloučit tumory a granulomy indukované cizími tělísky. Klinickou diagnózu podporuje cytologické vyšetření a průkaz hypergamaglobulinemie, nejlépe pomocí elektroforézy. Histopatologický nález je nezbytný pro potvrzení diagnózy (Gross et al., 2005). V našem případě lze léze na polštářcích prstů považovat za typické, a průkaz hypergamaglobulinemie za nález podporující diagnózu. Úspěšná imunosupresivní terapie našeho pacienta je v souladu s literárními informacemi o imunitně zprostředkovaném patologickém procesu.

Hubnutí, žíznivost a biochemicky prokázanou azotemii  považujeme za známky alterace funkce ledvin. Histologicky jsme ledviny nevyšetřili, a proto nemůžeme s jistotou říci, zda u našeho pacienta byla  imunitně zprostředkovaná glomerulonefritida,  amyloidóza ledvin související se základním onemocněním, chronické renální onemocnění (chronic kidney disease – CKD), které je multifaktoriálním patofyziologickým procesem rezultujícím ve ztrátu nefronů (Khan et al., 2015), případně  patologický proces jiného charakteru. Vzhledem k tomu, že alterace funkce ledvin během sledovaného období neprogredovala, hodnoty močoviny a kreatininu byly dokonce o něco nižší než při prvním vyšetření, považujeme za nejpravděpodobnější diagnózu CKD.

Cytologické vyšetření punktátu cysty na spodině jazyka neprokázalo její souvislost s plazmocytární pododermatitidou, ale ani ji zcela nevyloučilo. Histologický nález v excizních biopsiích z polštářků byl v naprosté shodě s popisy v literatuře. Nenašli jsme v nich známky fibrózy koria a podkožního vaziva, které charakterizují chronický průběh onemocnění. Za zajímavou považujeme informaci Grossové et al. (2005) až o až 50% podílu neutrofilů v zánětlivém infiltrátu a to bez souvislosti s ulcerací.

 

Literatura

Gross TL, Ihrke PJ, Walter EJ, Affolter VK. Nodular and Difuse Diseases of the  Dermis with Prominent Eosinophils, Neutrophils, or Plasma Cells. In: Skin Diseases of the Dog and Cat. Clinical and Histopathologic Diagnosis. Second Edition. Blackwell Publishing, 363-364, 2005.

 

Guarguére É, Prélaud P. A Practical Guide to Feline Dermatology. Merial, 7.7, 1999.

 

Khan TM, Khan KNM. Acute  Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Veterinary Pathology 52: 441-444, 2015.

 

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Miller and Kirk´s  Small Animal Dermatology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia, 1129-1132, 2001.

 

 

 

 

 

Text k obrázkům

 

Obr. 1 (165) Výrazná kulovitá formace vyrůstající z metakarpálního polštářku hrudní končetiny.

Large spherical formation growing out of the metacarpal pad of thoracic limb.

 

Obr. 2 (168) Polokulovitá formace na metakarpálním toru. Na pravé končetině má polštářek vzhled „vypuštěného balonu“, což se považuje za známku chronického průběhu plazmocytární pododermatitidy.

Hemisferical formation on the metacarpal pad. On the right limb the pad appeares as partially empty baloon that is considered  as symptom of chronicity of the  plasma cell pododermatitis.

 

Obr. 3 (175) Cystická formace na ventrální ploše jazyka.

Cystic formation on the ventral surface of tongue.

 

 

Histopatologie

Akantóza epidermis se známkami eroze, ulcerace a exsudace. Dermis a často i tuková tkáň v polštářku jsou difusně infiltrovány plazmocyty. Plazmatické buňky obsahující Russelova tělíska (Mottovy buňky) mohou být početné. Lymfocyty a histiocyty jsou v menším počtu disseminovány mezi plazmocyty. Neutrofily mohou tvořit až 50%  infiltrátu a jejich množství nesouvisí s ulcerací. Eozinofily jsou jen ojedinělé. Edém koria a sept v tukové tkáni bývá výrazný, krevní cévy jsou často nápadně dilatované a překrvené. Mohou být přítomny i hemoragie. Chronické léze charakterizuje fibróza. Diferenciální diagnóza není obtížná, zejména když známe lokalizaci léze. Pokud by infiltrace plazmocyty byla mírná a lokalizovaná pouze v koriu, bylo by odlišení od chronické dermatitidy velmi problematické (Gross et al., 2005).